Plano de Saúde

Não é obrigatório. A reclamação na ANS é gratuita e pode resolver o caso. Para tratamentos fora do rol, porém, o STF orientou o juiz a verificar se houve pedido prévio à operadora, por isso o protocolo do pedido é importante.

Sim. A operadora deve informar o motivo da negativa de forma clara, indicando a cláusula do contrato ou a norma que a fundamenta, e fornecer número de protocolo do atendimento. Guarde tudo.

Carteirinha, contrato, negativa por escrito, protocolos, relatório médico detalhado, exames e comprovantes de pagamento. O checklist desta página ajuda a organizar.

Depende do contrato, do que diz o relatório médico, da urgência e das alternativas oferecidas pelo plano. Só a análise dos documentos permite avaliar o caminho.

É o período em que alguns procedimentos ainda não são cobertos: até 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Recusar urgência após 24 horas da contratação é abusivo (Súmula 597 do STJ).

O plano pode aplicar cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada. Se não exigiu exames na contratação nem provou má-fé, a recusa por doença preexistente é ilícita (Súmula 609 do STJ).

É permitida quando prevista de forma clara no contrato, mas não pode impedir o acesso ao tratamento nem transferir ao beneficiário quase todo o custo do procedimento.

Quem contribuía com a mensalidade pode manter o plano empresarial, assumindo o pagamento integral. O demitido sem justa causa mantém por um terço do tempo de contribuição, com mínimo de 6 e máximo de 24 meses. O aposentado com 10 anos ou mais de contribuição mantém por prazo indeterminado (Lei 9.656, arts. 30 e 31).

Pela portabilidade de carências, sim, desde que cumpridos os requisitos da ANS, como tempo mínimo no plano atual, pagamento em dia e plano de destino compatível.

Os dependentes podem continuar no plano assumindo o pagamento. Quando o contrato tem cláusula de remissão, há um período sem mensalidade, e o fim desse período não encerra o contrato.

Planos coletivos com poucos beneficiários, muitas vezes contratados por MEI ou por uma família, são chamados de falso coletivo. Em alguns casos os tribunais aplicam a eles as proteções do plano individual quanto a reajuste e rescisão.

No plano individual, só com atraso de mais de 60 dias, seguidos ou não, nos últimos 12 meses, e com notificação até o 50º dia. O cancelamento não pode ocorrer durante internação (Lei 9.656, art. 13).

A rescisão segue o contrato e as regras da ANS. Beneficiário internado ou em tratamento indispensável à vida tem direito à continuidade dos cuidados até a alta, desde que pague a mensalidade (Tema 1082 do STJ).

O plano individual segue o índice anual da ANS. O coletivo precisa de reajuste justificado e informado. O reajuste por idade tem regras próprias, e a Súmula 608 do STJ garante a aplicação do CDC.

As regras da ANS concentram a última faixa aos 59 anos e limitam a variação entre faixas. O STJ admite o reajuste por idade quando previsto no contrato, conforme as normas e sem percentual desarrazoado (Tema 952).

A operadora pode substituir um hospital por outro equivalente, com aviso aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência. Quem está internado permanece até a alta, com as despesas pagas pela operadora (Lei 9.656, art. 17).

A ANS fixa prazos máximos: atendimento imediato na urgência, 7 dias úteis para consultas básicas, 14 para as demais especialidades e 21 para internação eletiva, entre outros (RN 566).

Se a operadora não oferecer atendimento dentro do prazo da ANS, deve garantir atendimento em prestador fora da rede, com reembolso ou pagamento direto. Registre o protocolo de cada tentativa.

O reembolso segue a tabela do contrato quando o beneficiário escolhe sair da rede. Quando não havia opção na rede no prazo da ANS, ou em urgência sem acesso à rede, o reembolso deve ser integral.

O rol é a referência básica. O tratamento fora dele pode ser exigido quando há prescrição, comprovação científica de eficácia, registro na Anvisa, ausência de alternativa adequada no rol e de negativa expressa da ANS (ADI 7.265).

A ANS garante sessões ilimitadas com os profissionais indicados para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, pelo método prescrito pelo médico.

A Lei 9.656 obriga a cobertura de quimioterapia, inclusive oral e domiciliar, e de radioterapia. A ANS fixa 10 dias úteis para o início do tratamento com antineoplásicos orais e da radioterapia.

Quando o médico indica a internação domiciliar em substituição à hospitalar, a recusa do plano tende a ser considerada abusiva.

A bariátrica tem cobertura quando cumpre os critérios clínicos. A cirurgia reparadora após grande perda de peso tem natureza funcional e não estética, segundo o STJ.

Medicamento sem registro na Anvisa, em regra, não precisa ser fornecido pelo plano (Tema 990 do STJ). O uso fora da bula de medicamento registrado e os produtos com autorização da Anvisa exigem análise do caso.

Salvo previsão expressa no contrato, o plano não é obrigado a custear a fertilização in vitro (Tema 1067 do STJ). Outras situações, como a preservação da fertilidade no tratamento de câncer, têm análise própria.

A carência para parto a termo é de 300 dias, mas complicações da gestação são urgência. O recém-nascido tem cobertura nos primeiros 30 dias pelo plano da mãe ou do pai (Lei 9.656, art. 12).

A negativa costuma se basear no rol. A análise passa pela indicação médica, pela existência de alternativa no rol e pelos critérios fixados pelo STF.

É abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar do beneficiário (Súmula 302 do STJ). Vale também para a internação psiquiátrica.

Quando não há plano ou cobertura, o medicamento pode ser buscado no SUS, com regras próprias definidas pelo STF.