Saúde
Reembolso de plano de saúde fora da rede credenciada: quando é devido?
Veja quando o atendimento particular fora da rede pode gerar reembolso integral, quando vale a regra contratual e quais documentos devem ser guardados.
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- Meireles Advocacia
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Pagar uma consulta ou tratamento particular e depois pedir reembolso não significa, por si só, que o plano de saúde terá de devolver todo o valor. Existem situações diferentes: contratos com livre escolha, atendimento fora da rede por falta de prestador disponível, urgência ou emergência e outras hipóteses reguladas pela ANS.
Quando existe livre escolha de prestadores
Se o contrato prevê livre escolha, o beneficiário pode utilizar prestador não credenciado dentro das coberturas contratadas. Nesse caso, o reembolso normalmente observa a tabela e os limites previstos no contrato. A operadora deve fornecer informações suficientes para que o beneficiário consiga compreender o cálculo.
Quando pode haver reembolso integral por falta de rede
A ANS informa que, se não houver profissional ou local disponível no município onde o beneficiário buscou atendimento e a operadora não garantir atendimento em outra localidade, pode existir direito ao reembolso integral quando o beneficiário precisa pagar pelo atendimento. A situação deve ser documentada e, antes de buscar atendimento particular, é importante entrar em contato com a operadora e guardar o protocolo.
Urgência e emergência
Há regras próprias para urgência e emergência. Se não for possível utilizar a rede da operadora nas condições previstas, pode existir direito ao reembolso, independentemente de o contrato conter uma cláusula geral de livre escolha. A análise deve considerar área de abrangência, natureza do atendimento e documentação apresentada.
Quais documentos guardar
- nota fiscal ou recibo que comprove o pagamento;
- pedido ou prescrição médica, quando aplicável;
- relatório ou indicação clínica;
- protocolo da operadora;
- negativa ou informação de indisponibilidade da rede;
- comprovantes de deslocamento, quando houver direito ao reembolso de transporte;
- demonstrativo do valor reembolsado e do cálculo realizado pela operadora.
A operadora pode exigir cadastro no CNES?
A ANS informa que a operadora não pode exigir que o prestador esteja cadastrado no CNES como condição para o reembolso. O foco deve ser a comprovação do serviço, do pagamento e os demais requisitos contratuais e regulatórios aplicáveis.
O que fazer diante de reembolso muito baixo
Primeiro, peça o demonstrativo do cálculo e confira a cláusula contratual aplicável. Em contratos de livre escolha, o valor pode ser limitado pela tabela prevista. Já quando o atendimento particular decorre de falha da operadora em garantir o atendimento obrigatório, a discussão pode ser diferente e admitir reembolso integral.
Antes de pagar fora da rede, documente a tentativa de obter atendimento pelo plano. O protocolo pode ser decisivo para demonstrar por que o atendimento particular foi necessário.
Perguntas frequentes
Todo atendimento fora da rede é reembolsado integralmente?
Não. Em regra, depende do contrato ou de uma hipótese regulatória específica.
Quanto tempo a operadora tem para pagar o reembolso?
A ANS informa prazo máximo de 30 dias para concluir a análise e efetuar o pagamento, observadas as regras aplicáveis.
Posso escolher qualquer profissional se meu plano tiver livre escolha?
A possibilidade e o limite do reembolso dependem das coberturas e regras do contrato.
Em resumo
O direito ao reembolso depende do motivo pelo qual o atendimento ocorreu fora da rede e do tipo de contrato. Antes de pagar, registre a tentativa de atendimento pela operadora, peça protocolo e guarde todos os documentos. Depois, compare o cálculo do reembolso com a cláusula contratual e com as regras da ANS.