Saúde
Cirurgia bariátrica e plástica reparadora: o plano de saúde deve cobrir?
Após a bariátrica, a plástica reparadora pode ter cobertura obrigatória quando tem finalidade reparadora ou funcional. Entenda o Tema 1.069 do STJ.
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- Meireles Advocacia
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A cirurgia bariátrica pode produzir perda significativa de peso e, depois do tratamento da obesidade, deixar excesso de pele capaz de provocar assaduras, infecções, limitações funcionais e sofrimento físico. A dúvida surge quando o plano de saúde trata a cirurgia plástica posterior como procedimento meramente estético.
O Superior Tribunal de Justiça enfrentou diretamente a questão no Tema Repetitivo 1.069. A tese firmada estabelece que é obrigatória a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
O que significa cirurgia reparadora ou funcional
A finalidade é determinante. O procedimento pode ter consequência estética, mas isso não significa automaticamente que seja exclusivamente estético. Excesso de pele que causa infecções recorrentes, dermatites, dificuldade de higiene, limitação funcional ou outras consequências clínicas pode justificar indicação reparadora.
A indicação deve ser documentada pelo médico assistente, com descrição objetiva das consequências do excesso de pele e da necessidade do procedimento. Quanto mais completo o relatório, mais clara fica a diferença entre uma cirurgia puramente estética e uma intervenção decorrente do tratamento da obesidade.
O plano pode questionar a indicação médica?
O Tema 1.069 admite que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético, a operadora possa utilizar junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial. Os honorários da junta devem ser suportados pela operadora, e eventual parecer desfavorável não elimina o direito de o beneficiário buscar a apreciação judicial.
Quais documentos reunir
- relatório do médico assistente;
- histórico da cirurgia bariátrica;
- evolução e perda ponderal, quando relevante;
- fotografias ou exames quando clinicamente adequados;
- descrição das complicações funcionais ou dermatológicas;
- prescrição e indicação dos procedimentos;
- negativa formal do plano e protocolos de atendimento.
E se a negativa disser apenas “procedimento estético”?
A justificativa deve ser confrontada com a indicação clínica. Uma negativa genérica não responde necessariamente à questão central, que é saber se o procedimento tem caráter reparador ou funcional decorrente da bariátrica. O relatório médico precisa deixar essa relação expressa.
É necessário esperar determinado tempo após a bariátrica?
Não existe uma resposta universal aplicável a todos os pacientes. O momento adequado depende da avaliação médica, estabilidade clínica e indicação do procedimento. A análise jurídica deve partir da indicação concreta e não de uma regra informal de tempo mínimo.
Depois da bariátrica, a cirurgia reparadora não deve ser analisada apenas pela aparência. A finalidade clínica do procedimento é o ponto jurídico central.
Perguntas frequentes
Toda cirurgia plástica após bariátrica é obrigatoriamente coberta?
Não. O Tema 1.069 trata de cirurgia de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, não de procedimentos puramente estéticos.
O plano pode formar junta médica?
Em caso de dúvida justificável sobre o caráter eminentemente estético, a tese do STJ admite a junta médica nos termos definidos no Tema 1.069.
A negativa pode ser discutida judicialmente?
Sim, especialmente quando houver indicação médica documentada e negativa incompatível com a cobertura obrigatória.
Em resumo
A cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica possui proteção específica na jurisprudência do STJ. A documentação médica deve demonstrar a finalidade clínica do procedimento e a relação com as consequências da obesidade e da perda de peso. Com esses elementos, a negativa pode ser analisada de forma técnica.