Direito da Saúde em Santos e na Baixada Santista
Planos de saúde e SUS
Negativa de cobertura, reajuste abusivo, cancelamento do plano e acesso a medicamentos, leitos e cirurgias pelo SUS. Em saúde, o tempo conta, e a análise começa pelos documentos que você já tem.
Qual destas frases descreve o seu caso?
- “O plano negou a cirurgia, o exame ou o tratamento que o médico pediu.”Negativa de cobertura
- “O reajuste da mensalidade veio muito acima do esperado.”Reajuste e cancelamento
- “O plano foi cancelado, ou ameaçam cancelar, no meio de um tratamento.”Reajuste e cancelamento
- “Preciso de um remédio, de um leito ou de uma cirurgia pelo SUS e não consigo.”Saúde pública (SUS)
O plano tem prazo para atender
A ANS fixa prazos máximos para a operadora garantir o atendimento, contados a partir do pedido. Escolha o que foi pedido e a data do pedido para ver se o prazo ainda está correndo.
1O que foi pedido ao plano?
Prazo máximo da ANS
Cada quadrado é um dia útil do prazo. Os preenchidos já passaram.
Contagem em dias úteis, sem considerar feriados, apenas como referência (Resolução Normativa ANS nº 566/2022). Se não houver prestador da rede disponível no prazo, a operadora deve garantir o atendimento de outra forma, inclusive por prestador fora da rede.
Como o escritório atua em saúde
Escolha a sua situação. Cada quadro abre uma conversa no WhatsApp já com o assunto.
Negativa de cobertura
Quando o médico prescreve e o plano nega, a primeira pergunta é se a negativa tem base no contrato e na lei. Muitas não têm. O rol da ANS é a cobertura mínima, e a lei permite a cobertura de tratamentos fora dele quando preenchidos critérios técnicos. Havendo risco à saúde, é possível pedir ao juiz uma decisão de urgência logo no início do processo.
Negativas frequentes
- Cirurgias, próteses e materiais indicados pelo médico.
- Exames e procedimentos de alta complexidade.
- Medicamentos oncológicos, imunobiológicos e de uso domiciliar.
- Terapias multidisciplinares, inclusive para autismo (TEA).
- Home care, internação e UTI.
Como funciona
- 1.Pedido da negativa por escrito, com o motivo. O plano é obrigado a fornecer.
- 2.Relatório médico detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, urgência e por que as alternativas não servem.
- 3.Reclamação na ANS, quando o caso comporta alguns dias de espera.
- 4.Ação judicial com pedido de tutela de urgência, quando há risco à saúde.
Documentos para a primeira análise
- Carteirinha e contrato do plano.
- Negativa: carta, e-mail, mensagem ou número do protocolo.
- Prescrição e relatório médico, com CID e justificativa.
- Exames que fundamentam a indicação.
Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), com as alterações da Lei 14.454/2022 sobre coberturas fora do rol. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ).
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Negar atendimento urgente depois desse prazo é abusivo (Súmula 597 do STJ).
Reajuste e cancelamento
Reajuste por mudança de faixa etária, reajuste anual de plano coletivo e cancelamento no meio do tratamento são as queixas mais comuns depois da negativa. Nem todo aumento é ilegal, mas todo aumento precisa estar previsto no contrato, seguir as regras da ANS e ter justificativa.
Pontos de atenção
- Plano individual ou familiar: o reajuste anual é limitado ao percentual autorizado pela ANS.
- Plano coletivo, empresarial ou por adesão: não tem teto da ANS, mas o reajuste precisa ser justificado e pode ser questionado quando é excessivo.
- Faixa etária: o aumento precisa estar previsto no contrato, respeitar as regras da ANS e não ser desproporcional (STJ, Tema 952).
- Plano individual só pode ser cancelado por fraude ou por atraso superior a 60 dias, com notificação prévia.
Como funciona
- 1.Leitura do contrato e do histórico de mensalidades.
- 2.Comparação dos reajustes com as regras da ANS e do contrato.
- 3.Pedido à operadora da justificativa e do cálculo do reajuste.
- 4.Ação para revisar o reajuste e pedir a devolução do que foi pago a mais, quando cabível.
Documentos para a primeira análise
- Contrato do plano.
- Boletos ou extrato das mensalidades dos últimos anos.
- Cartas de reajuste ou comunicado de cancelamento.
Lei 9.656/1998, art. 13 (cancelamento de planos individuais). Em plano coletivo cancelado, a operadora deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento de doença grave até a alta, desde que pagas as mensalidades (STJ, Tema 1.082).
Não deixe de pagar enquanto discute o reajuste. O atraso pode dar ao plano o motivo para cancelar o contrato.
Saúde pública (SUS)
A saúde é direito de todos e dever do Estado. Quando o SUS não fornece um medicamento, não oferece vaga em UTI ou deixa uma cirurgia parada na fila por tempo incompatível com o quadro, é possível exigir o atendimento do Município, do Estado ou da União. Desde 2024, o STF fixou regras mais rigorosas para medicamentos que não fazem parte das listas do SUS.
O que costuma ser pedido
- Medicamentos de alto custo ou fora das listas do SUS.
- Vaga em UTI ou leito hospitalar.
- Cirurgias e exames com espera incompatível com o quadro clínico.
- Insumos e materiais de uso contínuo, como dietas especiais.
- Tratamento fora do domicílio, quando não há atendimento na cidade.
Como funciona
- 1.Pedido administrativo ao SUS (farmácia de alto custo ou secretaria de saúde) e registro da negativa.
- 2.Relatório médico: por que o tratamento é imprescindível e por que as alternativas do SUS não servem.
- 3.Definição de contra quem e onde a ação corre, na Justiça Estadual ou na Federal.
- 4.Ação com pedido de tutela de urgência.
Documentos para a primeira análise
- Prescrição e relatório médico.
- Negativa ou protocolo do pedido feito ao SUS.
- Exames e laudos.
- Comprovantes de renda, quando o pedido for de medicamento.
Constituição, arts. 6º e 196. Medicamentos não incorporados ao SUS: Temas 6 e 1.234 do STF, que deram origem às Súmulas Vinculantes 60 e 61.
Casos com risco de vida, como a falta de vaga em UTI, podem ser levados ao plantão judiciário, inclusive fora do horário de expediente.
Plano individual, plano coletivo e SUS seguem regras diferentes
O tipo de contrato muda o limite do reajuste, as hipóteses de cancelamento e contra quem se faz o pedido.
Plano individual ou familiar
Contratado diretamente pela pessoa, sem empresa ou associação no meio.
ReajusteLimitado ao percentual anual autorizado pela ANS.
CancelamentoSó por fraude ou atraso superior a 60 dias, com notificação prévia.
Plano coletivo
Empresarial, por meio do empregador, ou por adesão, por meio de associação ou entidade de classe.
ReajusteNegociado entre operadora e contratante, sem teto da ANS. Pode ser questionado quando excessivo.
CancelamentoPrevisto em contrato, com proteção de quem está em tratamento de doença grave.
SUS
Atendimento público e gratuito, organizado entre Município, Estado e União.
Contra quemO ente responsável pelo tratamento, conforme o que foi pedido.
O que se discuteO acesso: medicamento, leito, cirurgia ou tratamento no tempo necessário.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um tratamento que não está no rol da ANS?
O rol é a cobertura mínima. Desde a Lei 14.454/2022, tratamentos fora dele podem ser cobertos quando há prescrição médica fundamentada e comprovação técnica de eficácia, nos critérios definidos em lei e pelo STF. Cada caso depende do relatório médico.
Quanto tempo leva uma decisão liminar?
Não há prazo fixo. Em casos urgentes, o pedido de tutela de urgência é analisado com prioridade, e há plantão judiciário para situações fora do expediente.
Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
Não é obrigatório. A reclamação na ANS costuma resolver casos que comportam alguns dias de espera. Quando há risco à saúde, a via judicial pode ser a primeira.
Para pedir um remédio ao SUS na Justiça, preciso ter pedido antes ao SUS?
Em regra, sim. Pelas regras fixadas pelo STF, é preciso demonstrar que o pedido foi feito ao SUS e negado, ou que não houve resposta.
Atendem fora de Santos?
Sim. O escritório fica em Santos e atende toda a Baixada Santista. Ações contra planos de saúde também podem ser acompanhadas à distância em outras cidades.
Recebeu uma negativa?
Envie a negativa, o relatório médico e a carteirinha do plano. O escritório indica o caminho e a urgência de cada medida a partir desses documentos.
Avenida Ana Costa, 61, Gonzaga, Santos/SP.