O plano precisa cobrir tratamento fora do rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 definiu critérios para a cobertura de tratamentos que não estão na lista da agência.
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- Meireles Advocacia
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O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde. A discussão sobre tratamentos fora dessa lista foi intensa nos tribunais até 2022, quando a Lei 14.454 alterou a Lei 9.656/1998 e fixou critérios.
O que a lei passou a exigir
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente.
- Comprovação de eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou
- Recomendação da Conitec, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O que isso significa na prática
A ausência do procedimento no rol deixou de ser, sozinha, motivo suficiente para a recusa. Em compensação, o pedido precisa vir acompanhado de literatura médica e de justificativa técnica, e não apenas da preferência do paciente ou do médico por determinada técnica.
O que costuma decidir o caso
Relatórios genéricos enfraquecem o pedido. O relatório útil descreve o quadro, os tratamentos já tentados, o motivo de não terem funcionado e os estudos que sustentam a indicação. É esse conjunto que permite avaliar a chance de êxito antes de qualquer medida.