Saúde
Glosa de plano de saúde: recurso e cobrança pelo prestador
A glosa corrói a margem do prestador silenciosamente: um percentual de cada faturamento que ninguém contesta porque o recurso dá trabalho e o prazo passa. Transformar isso em rotina documentada costuma recuperar mais do que qualquer negociação de tabela.
Falar com o escritório pelo WhatsAppO problema
A clínica ou o hospital atende, fatura e recebe a menor. O demonstrativo aponta glosas por falta de guia, código incorreto, ausência de justificativa técnica ou divergência de tabela.
Parte é evitável, parte é indevida. Sem rotina de conferência e recurso, as duas viram prejuízo, e o volume só aparece quando se soma um ano inteiro.
Tipos de glosa
- Administrativa: falta de guia, autorização, assinatura, dados cadastrais ou prazo de envio.
- Técnica: questionamento da indicação, do material utilizado, da quantidade ou do porte do procedimento.
- De tabela: divergência de código, porte, via de acesso ou valor contratado.
- Linear: corte percentual aplicado sem indicação individualizada, prática que enfraquece a posição da operadora quando questionada.
A rotina que funciona
- 1.Conferir cada demonstrativo de pagamento contra o faturamento apresentado, item a item.
- 2.Classificar a glosa por tipo e identificar padrões que se repetem, corrigindo a origem quando for administrativa.
- 3.Recorrer dentro do prazo contratual, com fundamentação técnica e documentação anexada.
- 4.Registrar o recurso e a resposta, construindo histórico do que a operadora aceitou e do que recusou.
- 5.Notificar formalmente quando o recurso não é analisado ou a resposta não é fundamentada.
- 6.Cobrar judicialmente o saldo remanescente, com o histórico administrativo como prova.
O contrato de credenciamento
A lei exige contrato escrito entre operadoras e prestadores, com previsão de critério e periodicidade de reajuste, prazos e condições de pagamento. É nesse instrumento que estão o prazo de recurso de glosa, o rito da auditoria e o prazo de quitação.
Prestador que não tem cópia do próprio contrato de credenciamento discute glosa sem conhecer a regra do jogo. Recuperar esse documento é o primeiro passo de qualquer organização do faturamento.
Documentos para a primeira análise
- Contrato de credenciamento e aditivos de tabela.
- Faturamento apresentado e demonstrativos de pagamento com as glosas.
- Guias, autorizações e prontuário que sustentam o procedimento.
- Recursos de glosa enviados e respostas recebidas.
- Histórico de prazos de pagamento praticados pela operadora.
Base legal
Lei 9.656/1998, com as alterações da Lei 13.003/2014 quanto aos contratos entre operadoras e prestadores, normas da ANS e Código Civil.
Perguntas frequentes
Glosa linear, sem indicação item a item, é válida?
Corte percentual aplicado sem individualização dificulta a defesa da própria operadora, porque não permite ao prestador saber o que foi questionado. Esse é um dos pontos mais frágeis desse tipo de prática quando ela é levada à discussão.
Perdi o prazo de recurso administrativo. Ainda posso cobrar?
A perda do prazo de recurso não elimina automaticamente o crédito, mas enfraquece a posição e transfere para o prestador o ônus de demonstrar o que foi executado. Por isso a rotina de recurso no prazo vale mais do que a discussão judicial posterior.
A operadora atrasa sistematicamente os pagamentos. O que fazer?
O contrato de credenciamento define prazos e condições de pagamento, e é ele que sustenta a notificação e a cobrança. Reunir o histórico de atrasos é o que transforma uma reclamação recorrente em um caso com prova.
Atendimento na Baixada Santista
O escritório fica em Santos e atende toda a região, além de casos de outras cidades à distância.
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